Por Alejandra Sánchez Cabezas*

 Incluir a la salud como como un evento vital implica comprender que la salud, la enfermedad y los procesos de cuidado no son hechos aislados, sino expresión de otros procesos sociales que los exceden. Esto significa que no podemos pensar a la salud por fuera de los aconteceres económicos, políticos e ideológicos en el que se haya inscripta. Entender a la salud en este contexto no consiste en yuxtaponer las ciencias sociales a las ciencias biomédicas, ni en medicalizar la vida, sino en repensar la vida y la salud desde otra perspectiva . Desde esta mirada, la ciencia de la salud deja de ser sólo una disciplina biomédica para convertirse en una caja de herramientas que permite aprehender una amplia gama de dimensiones implicadas en la supervivencia de las poblaciones, como las formas de gobierno, la conformación de las relaciones entre Estado y sociedad civil, las maneras de impartir justicia, las condiciones materiales de vida, los modelos de producción, las creencias y las maneras de comunicar, entre otras, analizándolas de acuerdo a su potencia vital. 

En el último tiempo una serie de hechos conmocionaron a la sociedad. El juicio de los adolescentes que asesinaron a patadas a Fernando Báez Sosa, por la brutalidad del hecho, y la no menor brutalidad de la respuesta social y mediática; el calvario de Lucio Dupuy (un niño de 5 años torturado, abusado y finalmente asesinado por su madre y su amante); el infierno padecido por una madre y un padre cuya niña de 21 días tuvo una muerte súbita, a pesar de lo cual fueron acusados, sin pruebas, por abuso sexual y golpeados en la cárcel ante la mediatización y difusión de sus nombres. 

Estos hechos generaron un sinfín de preguntas y debates en toda la sociedad. 

¿Generaron también preguntas en el campo de la salud? Desde mi punto de vista, no las suficientes. Y si bien podrán pensar que, aunque la salud es expresión de la sociedad en la que se vive, no se puede pensar cada hecho social con el cristal de la salud. ¿Es así? 

Frente a estos actos, que no son casos aislados, sino que hablan de la sociedad en la que vivimos ¿tenemos las personas que trabajamos en salud algún rol?

Si entendemos a la salud desde la perspectiva de la atención, en la que un equipo de profesionales “atiende” a personas que demandan un servicio para resolver un problema de salud. Estos hechos no tienen casi nada que ver con la salud, salvo por algunos aspectos puntuales. Pero si entendemos al proceso salud-enfermedad desde la perspectiva del cuidado. Nos referimos entonces a una serie de movimientos que parten del sistema sanitario, pero también de la vida de las personas, hacia múltiples sectores (educación, justicia, etc.), hacia otros saberes (ciencias sociales, filosofía, entre otras), a diversos actores (grupos domésticos, pares), y más aún, hacia otras situaciones de la vida cuyo eje no es la enfermedad , . De esta manera, la perspectiva del cuidado se corre de una prestación de mercado y obliga a interpretar la sociedad y los hechos sociales en clave de compromiso incluyente, no de contacto especializado. No se trata de medicalizar la sociedad, sino de entender lo que pasa en la sociedad en clave de implicación. No se trata de extender el campo de la atención a lo que sucede en otras dimensiones sociales, se trata de descifrar a la sociedad en clave de cuidado, se trata de analizar si, como grupo social, estamos incrementando o empobreciendo nuestra capacidad de cuidado, si estamos ampliando o no nuestra capacidad de subsistir como comunidad, si estamos o no potenciando nuestras fuerzas vitales.

Frente a los casos a los que me referí, me pregunto, ¿podemos hacernos cargo de cuidar si no podemos hacernos cargo de lo que generamos como sociedad? ¿podemos cuidar si no podemos identificar a los niños en riesgo, ni podemos acompañar a quienes atraviesan un duelo, porque tenemos avidez por señalar y culpabilizar? ¿podemos cuidar si estamos ocupados/as y ansiosos/as por encontrar culpables a todo lo que sucede? ¿podemos cuidar si no podemos detectar ni frenar la violencia hasta que mata? ¿podemos cuidar y clamar venganza al mismo tiempo?

Neves y Massaro hablan de antropofagia como un movimiento de producción de intolerables que se inscriben en claves sensoriales y éticas, y que tienen como consecuencia que los problemas “se griten”.  En esta línea se preguntan cómo entretejer a la salud con los posicionamientos éticos y con el entretejido del funcionamiento social . 

Un grupo de adolescentes que fueron dejando señales de violencia y agresión que ninguna persona adulta pudo identificar a tiempo para frenarlas. Un grupo de adolescentes rodeados de grupos de personas adultas que no pudieron conducirlos a un lugar seguro para sí ni para otras personas. Un grupo de adolescentes que, pasados de alcohol, realizaron un brutal asesinato que los llevó a encontrarse con otras personas adultas que sólo querían venganza, que no pensaron en cuidar, ni en reparar, porque, por sobre todo, estaban ansiosas de fama, por ganar, por castigar, o por desligar responsabilidades. 

¿Qué sociedad diseñamos? ¿Qué condiciones de existencia y de experiencia reproducimos?

Un niño con lesiones, en una, dos, tres escuelas; yendo a uno, dos, tres centros de salud, caminando por una, dos, tres calles; jugando en una, dos, tres plazas; viviendo en un vecindario con uno, dos, tres familias vecinas. 

Unos padres declarados culpables y golpeados por el abuso y asesinato de una niña de 21 días fallecida por muerte súbita, por una sociedad enojada y dispuesta a castigar a quienes le indiquen los noticieros. Una sociedad que grita encolerizada y castiga sin saber, sin esperar pruebas. 

No quiero hacer más de lo mismo, no quiero encontrar culpables para señalar, porque no se trata de explicar un hecho por una sola causa, sino a través de las prácticas en las que está anclado .

Pensar a la sociedad desde la perspectiva del cuidado implica entender a la realidad como contingencia histórica. Como un enredo de eventos y movimientos dispares que expresan un choque de fuerzas. Un choque en el que los fenómenos y las cosas adquieren tantos significados y valores como las fuerzas de las que se apropian .

Los adolescentes que mataron a Fernando, el púbico que clama por venganza y las personas adultas que no vieron a Lucio muestran las vibraciones de la vida social cristalizada en ellos. Estos hechos son, por un lado, materializaciones visibles de lo que sentimos y construimos, por efecto o por defecto. Pero por otro, como vientos, producen y reproducen fuerzas, afectos y tempestades. 

Frente a estos hechos podemos creer que así son, aparecen como aparecen las tempestades, sin que ninguna persona en particular haya hecho nada para que así suceda. Podemos creer que cada época es manipulada por pequeños grupos activos que sólo piensan en sus mezquinos objetivos inmediatos, ambiciones y pasiones personales. Periodistas con ansias de ratings, funcionarios/as con pocos escrúpulos, abogados con ambiciones políticas, vecindarios distraídos, sistemas de protección incompetentes, clubes inescrupulosos, frente a los cuales nada podemos hacer. ¿No tenemos nada que ver? Podemos creer que son hechos aislados, que nada tenemos que ver, que es la fatalidad la que nos arrolla. Sin embargo, Gramsci dice que cuando esos hechos suceden, algunas personas lloriquean compasivamente, otras maldicen obscenamente, pero nadie o muy pocas se preguntan: si yo hubiera cumplido con mi deber, si hubiera tratado de hacer valer mi voluntad, mis ideas ¿habría ocurrido lo que pasó? Pero nadie o muy pocas personas culpan a su propia indiferencia, a su escepticismo, a no haber ofrecido sus manos y su actividad a los grupos de ciudadanos que, precisamente para evitar ese mal, combatían, proponiéndose procurar un bien .

Sin embargo, son muchas las personas que consideran que estos eventos no se deben al azar, saben que son rastros de fuerzas y afectos que hemos ido construyendo, o dejando que otras personas construyan. Fuerzas y afectos que infiltran los dispositivos de saber, de poder, de afectación y de subjetivación que van construyendo la historia . Saben que no salieron de la nada, que no son sólo fruto de unas pocas personas. Saben que, como los vientos, no provienen de una primera y única intención o como resultado de una sola cosa, sino que muestran “la escena en la que las fuerzas se exponen y se enfrentan, en la que pueden triunfar, pero que también se las puede confiscar” .

Frente a estos hechos, que no son casos aislados, sino que hablan de la sociedad en la que vivimos, las personas que trabajamos en salud tenemos un rol. Podemos seguir pensando que padecemos la realidad, que no somos responsables de lo que sucede y que nada podemos hacer, o podemos sumarnos a quienes están intentando elaborar una nueva forma de pensamiento que se conecte con la vida y se convierta en un renovado sentido común . 

La elección es nuestra, la cantidad de energía es la misma.

 *Vicepresidenta de AASAP

Referencias bibliográficas

 [1] Laurell C. El estudio social del proceso salud-enfermedad en América Latina. Cuadernos Médico Sociales Nº 37 - Septiembre 1986.

[1] Campos, G.W.S. (2009) Gestión en salud. En defensa de la vida. Buenos Aires: Lugar Editorial.   

[1] Michalewicz, Alejandro, Pierri, Carla, & Ardila-Gómez, Sara. (2014). Del proceso de salud/enfermedad/atención al proceso salud/enfermedad/cuidado: elementos para su conceptualización. Anuario de investigaciones, 21(1), 217-224. Recuperado en 14 de febrero de 2023, de http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1851-16862014000100021&lng=es&tlng=es.

[1] Neves CAV, Massaro A. Biopolítica, producción de salud y otro humanismo. Interface (Botucatu) 13 (suppl 1). 2009. Disponible en: https://doi.org/10.1590/S1414-32832009000500003

[1] Veyne, P. Cómo se escribe la historia. Ensayo de epistemología. Fragua. 1972.

[1] Neves CAV, Massaro A. Biopolítica, producción de salud y otro humanismo. Interface (Botucatu) 13 (suppl 1). 2009. Pág. 507. Disponible en: https://doi.org/10.1590/S1414-32832009000500003

[1] Gramsci A. Odios a los indiferentes, en La ciudad futura, 1917. Disponible en:  https://marxismocritico.com/2011/10/15/odio-a-los-indiferentes/

[1] Neves CAV, Massaro A. Biopolítica, producción de salud y otro humanismo. Interface (Botucatu) 13 (suppl 1). 2009. Pág. 507. Disponible en: https://doi.org/10.1590/S1414-32832009000500003

[1] Foucault M. Nietzsche, la genealogía de la historia. Pre-textos. España 1979. p. 61.

[1] Gramsci, A. El materialismo histórico y la filosofía de Benedetto Croce. Buenos Aires: Nueva Visión. 2008.

Los puntos esenciales de la reforma a la salud de Petro y Carolina Corcho

Después de meses de discusión de una reforma a la salud sin articulado oficial, este lunes la ministra Carolina Corcho y el presidente Gustavo Petro presentaron el proyecto en una ceremonia simbólica en la Plaza de Armas de la Casa de Nariño. El articulado se deberá discutir, primero, en la Comisión Séptima de la Cámara de Representantes. Aunque es un espacio donde el Gobierno tiene mayorías, se espera que haya un intenso debate, como ha ocurrido cuando otros gobiernos han intentado hacer reformas a la salud.

¿Qué dice esta nueva reforma? ¿Cuáles son los puntos claves? Le hacemos un resumen de lo fundamental que debería saber sobre este nuevo documento.

1. Las EPS siguen “vivas”, aunque pierden su función esencial

Uno de los principales cambios que tiene a reforma a la salud tiene que ver con el rol de las EPS. En el nuevo documento, incluyeron una definición de estas “Entidades promotoras de salud”, que antes no estaba. Según el texto liderado por Carolina Corcho, las EPS podrán ejercer las siguientes actividades, aunque es una definición limitada de lo que hacen actualmente.

– Crear y administrar Centros de Atención Primaria en Salud, que ha anunciado la ministra en varias oportunidades. Aquí explicamos en qué consisten.

– También podrán administrar los sistemas de información las personas vinculadas a sus Centros de Atención Primaria en Salud.

– Así mismo, podrán realizar o ejecutar las auditorías, algo que pedían varios actores del sistema, pues durante estos 30 años las EPS han desarrollado capacidades para auditar las facturas de los servicios que prestan las clínicas y hospitales.

Sin embargo, las EPS ya no se encargarán de conformar, negociar y pagar la red de prestadores de servicios, es decir, las clínicas y hospitales (entre otros) que le prestan los servicios de salud a todos los colombianos. A partir de ahora, las entidades departamentales y distritales, en coordinación con el Ministerio de Salud, organizarán y conformarán las redes integradas e integrales de servicios de salud, incluyendo prestadores públicos, privados y mixtos. Las Instituciones Prestadoras de Salud serán públicas, privadas y mixtas.

En otras palabras, ya no manejarán la plata que tenían y perderán su rol de aseguradoras, aunque no se sabe con precisión cuál será el plazo para esa transición.

Hay otro punto clave: desde que esta ley empiece a ser vigente, no habrá autorización de ingreso de nuevas EPS al sistema de salud.

2. No se deroga la Ley 100, como sugería el anterior documento

El borrador de reforma que había circulado previamente, tenía un artículo que inquietaba a varios actores del sistema: la derogación de unos apartados de la Ley 100, que fue la base para crear el sistema de salud, tal y como lo conocemos. En el nuevo documento, radicado ante el Congreso, ya no aparece esa idea.

Tampoco está la derogación explícita de la Ley 1122 de 2007, que se refiere al aseguramiento de la salud en Colombia.

3. Cambios y “más dientes” en la Superintendencia de Salud

La Superintendencia de Salud, como ya lo había anunciado la reforma, tendrá más dientes. Específicamente, como se lee en el documento, las funciones de inspección, vigilancia y control del Sistema de Salud serán ejercidas por esta entidad. Entre sus funciones también estará vigilar a la Adres, el Fondo Único Público para la Salud, los Fondos Regionales de Seguridad Social en Salud, Fondos Territoriales de Salud, y demás actores del sistema. Esta entidad tendrá un plazo de máximo 72 horas para responder a peticiones o quejas de ciudadanos donde se evidencian actos que pongan en riesgo su vida o integridad física.

También hay cambios en la elección de quien dirija la Supersalud. Será nombrado por el Presidente de la República, luego de un concurso de méritos, que será coordinado y reglamentado por el Ministerio de Salud. Ese procedimiento regirá a partir del 2026.

4. Más atención primaria, a un costo de $ 24,86 billones

El proyecto estipula la creación de lo que denomina Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS). Se trata de instituciones o centros de salud de atención básica a la que todos los ciudadanos (y las familias) nos tendríamos que inscribir para recibir esas primeras atenciones, antes de llegar a un especialista.

Habría un CAPS por máximo 20.000 personas. Se plantea que se necesitarán casi 3.000 de esas instituciones, pero eso no quiere decir que se tengan que construir toda esa totalidad. La ministra Corcho ha especificado que se podría usar infraestructura existente, tanto de la red pública como de la privada. Cada Centro deberá contar con una planta física adecuada y los correspondientes servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico.

Los centros de Atención Primaria Integral Resolutiva en Salud serán responsables de consolidar la información del total de la población a su cargo, en términos demográficos y de estado de salud, para planificar los servicios básicos y las acciones de promoción y prevención. Serán igualmente responsables de la vigilancia epidemiológica sobre la población adscrita al respectivo centro.

Por eso, el gobierno se propone ahora que los servicios de salud allí sean ofrecidos por instituciones (los CAPS) de naturaleza pública. Tanto el articulado como la ministra Corcho han señalado que el objetivo es que estas instituciones sean muy resolutivas, es decir, tengan un equipo médico robusto que pueda atender diversas condiciones antes de que se tenga que trasladar al paciente al segundo o tercer nivel de complejidad.

La reforma estima que el total del costo de la prestación de servicios primarios para toda la población colombiana (49,2 millones de personas, sin incluir regímenes especiales) para 2023, será de $ 24,86 billones. De acuerdo con el modelo que desarrolla el Ministerio, se alcanzaría ese valor de financiamiento en el año 2026, lo que implica que solo hasta ese año se podría tener el modelo completo de operación de prestación primaria en el marco de los CAPS (centros de atención primaria en salud).

Pero la duda en este punto es de dónde saldrá el personal de salud que se necesita, considerando que en Colombia hay unos escasez de especialistas. La otra pregunta es cómo se administrará y se articulará desde los CAPS la red prestadora de salud, que hasta ahora conformaban autónomamente las EPS.

5. El Estado tendrá mucho más protagonismo en la administración de la plata

La reforma a la salud “recupera”, según había adelantado la ministra Corcho y confirmó el proyecto, la administración pública de los recursos de la salud. El objetivo es que a partir del nuevo modelo, sea la Adres, el llamado banco de la salud, la que administre un Fondo Único Público de Salud.

A través de este fondo, la Adres, la entidad que maneja los recursos de la salud, realizará los pagos y giros directos a los prestadores de servicios de salud y proveedores de tecnologías en salud.

El Ministerio de Salud establecerá un per cápita para la atención en salud de mediana y alta complejidad de cada ciudadano, aplicando criterios ligados al sexo, grupo etario, zona geográfica, patologías priorizadas y otras variables que sean pertinentes.

Hasta ahora lo que sucedía es que la Adres le giraba los recursos de la salud a las EPS, que a su vez pagaban a su red de prestadores de salud (clínicas y hospitales). Con esta reforma se elimina ese rol. Se busca implementar el llamado “giro directo”, como ya explicamos en este artículo.

6. Descentralización de la ADRES, el banco de la salud

Para lograr el anterior propósito, la reforma propone que se “desconcentrará” la Adres en fondos regionales, cuyo dirección estará a cargo del Consejo Administrador del Fondo Regional de Salud. Esta entidad estará integrado representantes de los empleadores, de los trabajadores, del Gobierno Nacional, delegados por los Ministerios de Salud, de Hacienda y un representante de los Gobernadores y Alcaldes de la Región.

El Consejo Administrador del Fondo Regional de Salud en cada región nombrará al Gerente del Fondo Regional de Salud y este a los respectivos subgerentes del Fondo en cada departamento y distrito, funcionarios de libre nombramiento y remoción que deben cumplir para su posesión los requisitos que establezca el Gobierno Nacional.

Según los estimativos de la reforma, el costo de las oficinas de esos fondos regionales, con una nómina de 819 personas cada una, sería de 95.180 millones al año. El estimado supone que aproximadamente 156 millones de cuentas médicas deben ser auditadas y reconocidas anualmente por esas oficinas.

En este punto expertos y exfuncionarios concuerdan en una gran preocupación: que los recursos se “embolaten” y que haya más corrupción frente a la plata de la salud. Otra de las inquietudes tiene que ver con la creación de más burocracia para poner en marcha ese sistema. Una preocupación más es que la Adres no tenga la capacidad de hacer la auditoría de facturas, una tarea que, hasta el momento han hecho las EPS.

6. ¿Qué va a pasar con las prepagadas y seguros privados?

Las empresas privadas que venden planes prepagados o voluntarios de salud podrán seguir funcionando y comercializando sus servicios, dice la reforma, bajo las reglas y normas actuales, pero quienes los paguen “no tendrán prelación alguna cuando utilicen el Sistema de Salud, al cual tienen derecho”.

7. Sacar adelante un Sistema Integrado de Información en Salud

El proyecto retoma un viejo sueño de la salud en Colombia y se propone crear un sistema unificado e integrado de información. Este será piedra angular del nuevo modelo, pues en él se apoyará la función de la Adres de auditar las facturas y algunas funciones operativas de las CAPS.

El Ministerio de Salud y Protección Social tendrá la responsabilidad de diseñar y desarrollar el Sistema Público Único Integrado de Información en Salud (SPUIIS) y de garantizar el compromiso de todos los integrantes del Sistema de Salud con calidad y fluidez de la información para su funcionamiento.

El objetivo es que a través de este sistema se pueda hacer seguimiento de los pagos que hace la Adres y, en general, obtener información acerca de los servicios que se prestan, a quién y cómo. De esta manera, el Ministerio espera unificar bases de datos (que hoy existen casi que por cada EPS).

8. ¿Cómo se hará la transición?

Según el documento, el Sistema de Salud se implementará en forma gradual a partir de la vigencia de la Ley que fue radicada hoy. Durante ese período de transición no podrá haber personas sin protección de su salud. Los pacientes en estado crítico seguirán atendidos por los prestadores de servicios de salud, mientras se hace su traslado al nuevo modelo. El proyecto promete garantizar la gestión farmacéutica para el suministro de medicamentos.

El documento indica que las EPS no podrán cesar en su operación de afiliación y atención en salud, hasta que se realice una entrega ordenada de sus afiliados a los Centros de Atención Primaria Integral Resolutiva en Salud. Algo muy importante es que se faculta al presidente durante seis meses a partir de la vigencia de la ley para, entre otras cosas, dictar las disposiciones que garanticen un ordenado proceso de transición.

9. La Nueva EPS tendrá un papel esencial

La entidad jugará un papel muy importante en la transición al nuevo modelo. Por ejemplo, allí donde no queden EPS durante el período de cambio, la Nueva EPS asumirá el aseguramiento de los afiliados (aunque se señala que otras lo podían hacer, se le da prelación a esta entidad). Contratará los Centros de Atención Primaria y facilitará su infraestructura en cada territorio para organizar y hacer el tránsito.

En otras palabras, la Nueva EPS asumirá los afiliados de las EPS liquidadas.

10. Se crea el poderoso Consejo Nacional de Salud

Este nuevo Consejo tendrá un rol esencial en el modelo que propone Gustavo Petro: tendrá a cargo la concertación de iniciativas en materia de política pública de salud. Así mismo, será el encargado de evaluar el funcionamiento del Sistema de Salud y generar informes periódicos sobre su funcionamiento.

Es una entidad similar a la que existía en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

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En nuestro país contamos desde octubre de 2021 con la mejor ley para informar a lxs consumidorxs los excesos de nutrientes en los alimentos y bebidas que se asocian a las enfermedades conocidas como crónicas no transmisibles, obesidad, diabetes 2, hipertensión, cardiovasculares, etc. Fue debatida y sostenida en ambas cámaras del Congreso Nacional por numerosas organizaciones civiles, sociedades científicas, expertos en salud, UNICEF, OPS, legisladores de países donde ya se aplicaba, pero también subestimada por algunas empresas de alimentos y de publicidad y hasta por el presidente de la Cámara de Comercio Argentino Americana. 

El 16 de febrero 2023 se vence el plazo legal para el cumplimiento de la primera etapa de la ley (excepto para las PYMES). Los productos deberán exhibir los sellos negros de advertencia de excesos de sal, azúcares, grasas saturadas, grasas totales y calorías y los carteles de identificación de la presencia de cafeína y edulcorantes.

Con suma preocupación leemos y escuchamos (en notas periodísticas nacionales y programas de radio) que la Coordinadora de las Industrias de Productos Alimenticios (COPAL) intenta introducir un QR con mensajes -como alegaciones nutricionales y publicidad infantil- que, según la ley vigente, no pueden estar presentes en productos que lleven sellos de advertencia. En este sentido, la inclusión de un QR en productos con sellos de advertencia consiste en una maniobra de marketing por parte de las industrias alimentarias para confundir al consumidor al momento de la elección de los alimentos envasados, lo cual vulnera la ley.

Rechazamos cualquier intento espurio que impida la aplicación plena de la Ley 27642.

Consejo de Nutrición Pública de la Asociación Argentina de Salud Pública