Un diálogo a dos voces: técnica, política y dolor personal
En febrero de 2026, la muerte de un anestesiólogo en su departamento porteño —rodeado de frascos de propofol y fentanilo sustraídos de un hospital público— abrió una investigación judicial que todavía crece. El caso destapó lo que ya muchos sabían pero pocos decían en voz alta: fármacos de uso exclusivamente hospitalario circulando fuera del circuito asistencial, consumidos sin indicación clínica, sin monitoreo, en reuniones privadas. Dos personas murieron. Hay imputados. Y el sistema de salud, una vez más, se mira al espejo.
El episodio no es un hecho aislado. Es el último eslabón visible de una cadena de fallas: ausencia de trazabilidad real sobre medicamentos de alto riesgo, silencios corporativos instalados como cultura, y una tensión irresuelta entre la autonomía profesional y el control institucional.
El contexto normativo tampoco es menor. En octubre de 2025 se promulgó la Ley 27.797, la Ley Nicolás de Calidad y Seguridad Sanitaria, cuya reglamentación aún está pendiente. La ley lleva el nombre de Nicolás Deanna, un joven de 24 años que murió en 2017 por un diagnóstico erróneo de meningitis, y fue impulsada durante años por su madre, Gabriela Covelli, abogada y presidenta de la Asociación "Por la vida y la salud, por vos, por mí y por todos".
Convocamos a Gabriela y a Fabián Vítolo —médico especialista en calidad y seguridad del paciente y asesor en asuntos legales del sector salud— a reflexionar sobre este momento. Lo que sigue no es un debate: es una conversación a dos voces, desde lugares muy distintos, que se encuentran en algo esencial.
El sistema tiene un espejo roto
Lo primero que sorprende, cuando uno mira el caso de los anestésicos, es lo que no sorprende. Las señales estaban. Las fiestas eran un secreto a voces. Los medicamentos salían. Nadie, al parecer, lo decía en voz alta.
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Fabián Vítolo: Este caso expone un límite crítico: los sistemas de salud siguen confiando en la autorregulación de los especialistas, incluso cuando manejan drogas de altísimo riesgo, sin controles efectivos sobre su uso y acceso. No ocurre lo mismo con la aviación, donde hay monitoreo, controles y barreras duras. |
Gabriela Covelli lo dice de otra manera, más directa, quizás porque el costo de esa falta de controles lo pagó con la vida de su hijo:
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Gabriela Covelli: Se habla de seguridad del sistema de una manera teórica, pero en la práctica todo se resume en 'hagamos como que'. Se escudan en 'problemas del sistema', sin reconocer que el sistema está conformado por seres humanos, en donde se evidencia que no todos hacen lo correcto, y otros miran hacia otro lado. |
¿De quién es la responsabilidad?
La pregunta sobre responsabilidad individual versus sistémica es una de las más debatidas en la literatura de seguridad del paciente. Y también una de las más incómodas, porque la respuesta honesta es: las dos cosas, al mismo tiempo.
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Fabián Vítolo: En sistemas complejos como la atención de la salud, la seguridad no puede depender solo de la responsabilidad individual: es necesaria, pero insuficiente. El sistema debe diseñar barreras y condiciones que hagan más fácil hacer lo correcto y más difícil equivocarse. Cuando la seguridad descansa solo en los individuos, eso ya es una falla sistémica grave. |
Gabriela pone el acento en algo que los enfoques más técnicos a veces pierden de vista: que el sistema lo hacemos personas, y que hay conductas que no son errores, sino decisiones.
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Gabriela Covelli: No se puede tener ningún sistema —de salud, judicial, legislativo— si las personas que lo componen no tienen las características que uno le pide al 'sistema'. El sistema somos todos. Y para ello, siendo vital la vida y la salud, no se puede dejar esto librado a la moral o decisión personal de cada individuo. Es como dejar que cualquiera sea piloto de avión y ponga en riesgo a toda la tripulación. |
El silencio que hace cómplices
Uno de los elementos más perturbadores del caso de los anestésicos es lo que sugiere sobre la cultura del sector: que otros sabían, o intuían, y callaron. Ese silencio tiene nombre en la literatura especializada: encubrimiento corporativo. Y tiene consecuencias muy concretas.
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Fabián Vítolo: La primera transformación necesaria es hacia una cultura de transparencia: dejar de tratar como 'secreto a voces' problemas críticos como las adicciones en profesionales. Necesitamos entornos donde se pueda hablar, detectar y actuar precozmente. El silencio institucional no protege a los colegas: aumenta el riesgo para ellos y para los pacientes. |
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Gabriela Covelli: Los profesionales de la salud miran para otro lado cuando un compañero no actúa correctamente, sin entender la complicidad de su silencio en hechos gravísimos y dolorosos. ¿Nadie sabía que esas fiestas se realizaban? Esa pregunta tiene que incomodar. |
Controlar sin ahogar
Cuando ocurren episodios como este, la reacción más inmediata suele ser pedir más controles. El desafío está en diseñar controles que funcionen sin convertirse en una burocracia paralizante.
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Fabián Vítolo: Controles inteligentes, no punitivos: trazabilidad estricta de fármacos de alto riesgo, registro nominal de uso y descarte obligatorio de ampollas. Sistemas cerrados de dispensación, auditorías periódicas y alertas ante consumos anómalos. La clave es que el control esté integrado al proceso asistencial, no que sea una carga extra. |
Para Gabriela, el problema no es demasiado control sino demasiado poco, y la solución pasa también por la carrera sanitaria:
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Gabriela Covelli: Lo fundamental, y que no ocurre en todos lados, es la existencia de una carrera sanitaria con controles reales —psicológicos, físicos, cognitivos— desde los jefes de servicio hasta el Ministerio. Esto es muy difícil porque nuestra sociedad tiene instalado el principio del 'no te metas'. Y ese principio tiene un costo enorme. |
La Ley Nicolás: un paso real, con límites reales
La sanción de la Ley Nicolás en 2025 fue un hito. Por primera vez, Argentina tiene un marco normativo específico sobre calidad y seguridad sanitaria. Pero tanto desde la perspectiva técnica como desde la experiencia de quienes la impulsaron, la ley tiene límites que ya se conocen —y que no son casuales.
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Fabián Vítolo: La reglamentación debería avanzar en tres ejes concretos: verificación periódica de aptitudes, controles efectivos sobre prácticas de alto riesgo y sistemas de trazabilidad obligatoria de medicamentos críticos. También es clave fortalecer registros como REFEPS y mecanismos de alerta temprana. Sin controles reales, la ley corre el riesgo de quedarse en una buena declaración de principios. |
Gabriela, que vivió el proceso legislativo desde adentro —y que peleó para que la ley tuviera más dientes—, tiene una lectura más crítica:
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Gabriela Covelli: La Ley Nicolás es un gran avance, y permitió solo por su sanción la visibilización de cuestiones que jamás salían a la luz. Pero sus limitaciones no fueron casuales: las grandes corporaciones médicas solo permitieron articulados que no las complicaran demasiado. Así se eliminó la figura del 'accionar temerario', tendiendo a que todo sea 'error del sistema'. Gravísimo error, que responde al egoísmo de pensar en lo individual y no en el beneficio colectivo. |
Una idea fuerza para el sistema
Le pedimos a cada uno que dejara una sola idea para quienes trabajan en salud. Una frase, un faro, algo que valga la pena llevarse.
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Fabián Vítolo: Si el sistema de salud quiere ser tan seguro como otras industrias, debe revisar la sobrevaloración de la autonomía profesional y aceptar límites claros. La seguridad no se construye con libertad individual, sino con disciplina: cumplir normas, procesos y controles, siempre. Sin esa transición cultural, la confiabilidad seguirá siendo más un deseo que una realidad. |
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Gabriela Covelli: Pregúntate: ¿de qué tenés miedo? No existe la mala praxis ni el delito si el error proviene del sistema... entonces ¿qué es lo que te asusta? Quizá sea un buen momento para reflexionar y comprender que solo tendrías que tener miedo de tus propios actos. Y que sería justo para la sociedad que quien comete actos ilegales cargue con su responsabilidad. Esto también es transparencia. |
Dos voces, dos trayectorias, una misma urgencia. La seguridad del paciente no puede seguir siendo una promesa. Requiere controles reales, cultura institucional transformada y marcos regulatorios con dientes. La Ley Nicolás es una oportunidad histórica: su reglamentación es el próximo campo de disputa, y desde la AASAP seguiremos acompañando ese proceso.
Asociación Argentina de Seguridad de la Atención a Pacientes (AASAP)
